Troubleshooting Masalah Mutu Laboratorium

Sistem Manajemen Mutu II, Pertemuan 6

Bramadi Arya, S.Si., M.Biotech.

Program Studi D4 Teknologi Laboratorium Medik, Universitas Syedza Saintika

Yang kita kerjakan hari ini

Sub-CPMK-06 (RPS): Menunjukkan partisipasi aktif dalam diskusi troubleshooting masalah mutu laboratorium.

1. Troubleshooting sebagai cara berpikir sistematis.
2. Alur penelusuran dari sinyal masalah sampai tindakan.
3. Petunjuk untuk membedakan masalah pra-analitik, analitik, dan pasca-analitik.
4. Tiga kasus untuk dibahas berkelompok.

Pertemuan ini berbasis diskusi. Penilaiannya adalah keterlibatan aktif, jadi saya mengharapkan semua kelompok berbicara. Tidak ada jawaban yang ditulis di slide untuk kasusnya. Jawaban dibangun bersama.

Minggu lalu kita punya alarm, hari ini kita belajar menelusuri sumbernya

• QC internal dan eksternal memberi sinyal bahwa ada yang tidak beres.
• Aturan Westgard memberi petunjuk awal: acak atau sistematik.
• Sekarang pertanyaannya: apa yang dikerjakan setelah alarm berbunyi?

Mengulang pemeriksaan sampai kontrol lolos bukan troubleshooting.

Hubungkan dengan pertemuan 5. Ingatkan langkah ketiga pada daftar tindakan: perbaiki penyebab dulu, baru ulang kontrol.

Troubleshooting adalah penelusuran yang sistematis

• Dimulai dari sinyal: kontrol menyimpang, hasil pasien tidak masuk akal, atau ada keluhan dari dokter.
• Dikerjakan dengan urutan, bukan menebak.
• Setiap langkah dicatat supaya bisa ditelusuri dan dipelajari orang lain.
• Berakhir dengan penyebab yang terbukti atau dengan eskalasi, bukan dengan dugaan.

Foto: Wikimedia Commons

Tekankan kata sistematis. Laboratorium yang bekerja dengan menebak sering mengganti reagen, kalibrasi ulang, dan memanggil teknisi sekaligus. Hasilnya masalah hilang, tetapi tidak ada yang tahu penyebabnya, jadi masalah itu akan kembali.

Alur penelusuran dari sinyal sampai tindakan

Alur troubleshooting sederhana untuk QC yang menyimpang.

Diagram buatan sendiri.

Telusuri dari kiri atas. Langkah pertama selalu menahan hasil pasien. Langkah kedua adalah mengenali pola. Cabang kiri untuk kesalahan yang muncul tiba-tiba, cabang kanan untuk pergeseran bertahap. Dua cabang bertemu pada prinsip yang sama: ubah satu hal saja, ulang kontrol, lalu lihat hasilnya.

Empat pertanyaan awal

1. Apa yang berubah? Reagen, lot, kalibrasi, petugas, alat, atau lingkungan.
2. Sejak kapan masalah muncul?
3. Apakah semua pemeriksaan terpengaruh atau hanya satu?
4. Apakah polanya tiba-tiba atau bergeser bertahap?

Setengah dari penelusuran adalah mengajukan pertanyaan yang tepat.

Pertanyaan ini sederhana tetapi sering terlewat. Minta mahasiswa memberi contoh perubahan yang kecil, misalnya ganti botol reagen atau ganti shift, dan menjelaskan bagaimana perubahan itu bisa berdampak.

Pola kesalahan memberi petunjuk tentang penyebab

Pola	Dugaan penyebab yang perlu diperiksa
Titik melompat tiba-tiba (acak)	Gelembung udara, jarum pipet tersumbat, kuvet kotor, pengenceran kontrol keliru
Pergeseran bertahap (sistematik)	Lot reagen baru, kalibrasi, suhu atau penyimpanan, bahan kontrol rusak
Semua pemeriksaan terganggu	Sumber daya atau sistem: listrik, suhu ruangan, air
Hanya sampel tertentu	Masalah pra-analitik: tabung, hemolisis, volume

Diadaptasi dari Ialongo, 2025

Ini panduan awal, bukan daftar pasti. Tabel ini sebagian bersandar pada daftar penyebab yang dikaitkan dengan sinyal QC pada Ialongo, misalnya carryover atau kuvet kotor, reagen menurun setelah ganti lot, kontrol rusak, dan jarum tersumbat. Dua baris terakhir adalah penalaran umum dari saya, bukan dari artikel.

Masalah mutu bisa berasal dari tiga tahap

• Pra-analitik: tabung salah, sampel hemolisis, volume kurang, label tidak sesuai. Review Srinivasaragavan dkk. (2024) merangkum 80 sampai 93% kesalahan laboratorium berasal dari tahap ini.
• Analitik: reagen, kalibrasi, alat, dan kontrol.
• Pasca-analitik: salah salin, salah satuan, hasil terlambat, nilai kritis tidak dilaporkan.

QC normal tidak menjamin hasil benar; masalahnya bisa di tahap pra- atau pasca-analitik.

Srinivasaragavan dkk., 2024

Sampaikan bahwa jika QC alat normal tetapi dokter mengeluh hasilnya tidak cocok dengan kondisi pasien, kita jangan langsung mengotak-atik alat. Periksa tahap sebelum dan sesudahnya.

Aturan yang menjaga penelusuran tetap rapi

• Tahan hasil pasien sampai penyebab diketahui.
• Ubah satu hal pada satu waktu, lalu ulang kontrol.
• Catat apa yang diubah, jam berapa, dan apa hasilnya.
• Jangan mengulang kontrol berkali-kali tanpa mengubah apa pun.
• Eskalasi ke penyelia atau teknisi bila pemeriksaan dasar tidak menyelesaikan masalah.

Contohkan kesalahan klasik: mengganti reagen dan kalibrasi ulang sekaligus. Kalau kontrol lalu lolos, kita tidak tahu mana yang memperbaiki, jadi pelajarannya hilang. Mengeskalasi bukan tanda gagal. Itu tanda bahwa analis tahu batas kewenangannya.

Kasus A: kolesterol naik bersamaan sejak Senin

Kontrol kolesterol tingkat normal dan abnormal sama-sama bergeser naik sejak Senin. Hari Senin pagi, botol reagen baru dari lot yang berbeda mulai dipakai.

1. Apa dugaan pola kesalahannya, acak atau sistematik?
2. Apa yang perlu diperiksa lebih dulu?
3. Bagaimana dengan hasil pasien sejak Senin?

Kasus ini fiktif untuk latihan. Arahkan pada kesalahan sistematik yang berkaitan dengan pergantian lot. Pemeriksaan awal: apakah lot baru dikalibrasi, tanggal kedaluwarsa, cara penyimpanan. Hasil pasien sejak Senin perlu ditinjau ulang, dan bila perlu diperiksa ulang setelah sistem pulih.

Kasus B: satu titik jauh di luar batas

Hari ini satu kontrol glukosa melewati +3 SD. Semua kontrol dan semua hasil pada hari-hari sebelumnya normal. Setelah diulang, kontrol kembali normal.

1. Pola kesalahan apa yang paling mungkin?
2. Apakah cukup berhenti di sini karena sudah normal setelah diulang?
3. Apa yang perlu dicatat?

Kasus ini fiktif. Arahkan pada kesalahan acak, misalnya gelembung atau pengenceran. Namun jangan terburu-buru menutup: kontrol yang lolos setelah diulang tanpa mengubah apa pun masih perlu penjelasan. Minimal catat kejadiannya, tinjau hasil pasien pada seri yang terdampak, dan perhatikan apakah kejadian serupa berulang.

Kasus C: banyak sampel hemolisis dari satu ruang rawat

Dalam dua minggu terakhir, sampel dari satu ruang rawat inap sering hemolisis. QC alat normal. Sampel dari ruang lain jarang bermasalah.

1. Di tahap mana masalah ini kemungkinan terjadi?
2. Apakah perlu memanggil teknisi alat?
3. Siapa yang perlu dilibatkan dan apa tindakannya?

Kasus ini fiktif. Arahkan pada masalah pra-analitik. Alat tidak perlu disentuh. Yang perlu dilakukan: bicara dengan kepala ruangan atau petugas pengambil sampel, tinjau cara pengambilan dan pengiriman, mungkin beri pelatihan, lalu pantau indikator hemolisis. Ini menyambung dengan pertemuan 2 tentang indikator pra-analitik.

Cara kerja kelompok

1. Bagi peran: ketua, juru catat, dan penyaji.
2. Baca kasus dan diskusikan tiga pertanyaan.
3. Tuliskan alur penelusuran kelompok dalam empat sampai lima langkah.
4. Sampaikan hasilnya kepada kelas dalam dua sampai tiga menit.

Atur waktu sesuai kondisi kelas: sekitar sepuluh menit diskusi dan tiga menit tiap kelompok untuk menyampaikan. Karena yang dinilai adalah partisipasi aktif, pastikan setiap anggota kelompok berbicara setidaknya sekali. Berikan tanggapan, jangan hanya menilai jawabannya benar atau salah.

Penilaian pertemuan ini

• Teknik penilaian: studi kasus.
• Yang dinilai: keterlibatan aktif dalam diskusi, kualitas analisis masalah, ketepatan identifikasi penyebab, relevansi solusi yang diusulkan, kemampuan menyajikan kasus, dan penguasaan teknik troubleshooting.

RPS TLM OBE-139b, Sub-CPMK-06

Menurut RPS, skor 90 sampai 100 berarti partisipasi sangat aktif, analisis mendalam dengan identifikasi akar penyebab akurat, dan solusi yang terukur.

Benang merah

• Pertemuan 7: dari penyebab yang tampak ke akar penyebab dengan fishbone, 5 Why, dan fault tree.
• Pertemuan 7 juga membahas CAPA, yaitu tindakan koreksi dan pencegahan yang terukur.
• Kasus hari ini boleh dikembangkan lagi minggu depan.

Tutup dengan menegaskan: hari ini kita belajar mencari tahu apa yang salah. Minggu depan kita belajar mencari tahu mengapa itu bisa terjadi.

Ringkasan

• Troubleshooting adalah penelusuran sistematis, bukan menebak.
• Tahan hasil pasien, kenali pola, periksa penyebab, ubah satu hal, ulang kontrol.
• Masalah bisa berada di tahap pra-analitik, analitik, atau pasca-analitik.
• Catat setiap langkah dan eskalasi bila perlu.

Minta satu atau dua mahasiswa menjelaskan ulang alur dengan kata-kata sendiri.

Rujukan

• Ialongo C. Use of Hotelling’s T2 multivariate control chart for effective monitoring of a laboratory test with a 3-level quality control scheme. Biochem Med (Zagreb). 2025;35(2):020701. doi:10.11613/BM.2025.020701
• Srinivasaragavan D, Ramalingam K, Ramani P. Root cause analysis: unraveling common laboratory challenges. Cureus. 2024;16(2):e53393. doi:10.7759/cureus.53393
• Gruber L, Hausch A, Mueller T. Internal quality controls in the medical laboratory: a narrative review of the basic principles of an appropriate quality control plan. Diagnostics. 2024;14(19):2223. doi:10.3390/diagnostics14192223
• Westgard JO. “Westgard Rules” and multirules. Westgard QC. https://www.westgard.com/westgard-rules.html

Catatan penyusun (tidak tampil di slide): Diagram dibuat sendiri. Ketiga kasus adalah skenario fiktif untuk latihan.

Terima kasih

Istilah: Aturan Westgard

Sekumpulan aturan untuk memutuskan apakah hasil kontrol diterima atau ditolak berdasarkan pola titik pada bagan Levey-Jennings. Nama aturan menunjukkan jumlah titik dan batasnya; 1-3s berarti satu titik melewati 3 SD.

Contoh: Dua titik berturut-turut di atas +2 SD melanggar aturan 2-2s, tanda kesalahan sistematik.

Istilah: Nilai kritis

Hasil pemeriksaan yang menunjukkan keadaan yang dapat mengancam jiwa sehingga harus segera dilaporkan kepada dokter atau perawat, bukan menunggu laporan rutin.

Contoh: Kalium 7,0 mmol/L langsung ditelepon ke ruang rawat, lalu dicatat siapa yang menerima dan jam berapa.

Istilah: Fault tree

Diagram pohon dari satu kejadian masalah ke penyebab-penyebabnya, memakai gerbang logika DAN (semua penyebab harus terjadi) dan ATAU (satu penyebab cukup).

Contoh: Hasil salah dilaporkan ATAU karena salah input, ATAU karena kontrol gagal DAN tidak ada yang memeriksa.

Istilah: Diagram fishbone

Diagram tulang ikan (diagram Ishikawa) untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah dalam beberapa kategori, misalnya manusia, metode, alat, bahan, lingkungan, dan spesimen.

Contoh: Masalah “kontrol di luar batas” ditulis di kepala ikan, kemungkinan penyebabnya ditulis di tiap tulang.

Istilah: Metode 5 Why

Cara menelusuri akar penyebab dengan bertanya “mengapa” berulang kali sampai ditemukan penyebab yang bisa diperbaiki oleh sistem.

Contoh: Mengapa kontrol ditolak? Langkah terlewat. Mengapa? Analis belum dilatih. Mengapa? Metode belum ada di dokumen pelatihan.

Istilah: CAPA

Corrective and preventive action: tindakan koreksi untuk memperbaiki masalah yang sudah terjadi dan tindakan pencegahan agar tidak terulang.

Contoh: Koreksi: melatih ulang analis. Pencegahan: setiap metode baru wajib masuk dokumen pelatihan sebelum dipakai.